strona 1
UWAGA! PRZED WYPEŁNIENIEM NALEŻY DOKŁADNIE ZAPOZNAĆ SIĘ Z POUCZENIAMI
PW	POZEW WZAJEMNY	Data wpływu
(wypełnia sąd)

	
P o u c z e n i e
1. Formularz należy wypełnić czytelnie, dokonując wpisów bez skreśleń i poprawek. Gdy w rubrykach występuje tekst oznaczony znakiem * , to należy niepotrzebne skreślić. 
2. Każdą rubrykę niezacieniowaną należy wypełnić albo skreślić. Jeśli po wpisaniu treści w rubryce pozostało wolne miejsce, należy je skreślić w sposób uniemożliwiający dopisywanie.		
3. Do pozwu wzajemnego należy dołączyć jego odpisy i odpisy załączników w celu doręczenia ich uczestniczącym w sprawie osobom, a ponadto, jeżeli w sądzie nie złożono załączników w oryginale, po jednym odpisie każdego załącznika do akt sądowych.
4. W wypadku gdy żądanie pozwu, dodatkowe wnioski lub uzasadnienie nie zmieściły się w odpowiedniej rubryce, ciąg dalszy zamieszcza się na kolejnych, ponumerowanych kartach formatu A4, ze wskazaniem uzupełnianej rubryki. Pod dodaną do formularza treścią należy powtórnie złożyć podpis.	
1. Wartość przedmiotu sporu wynikająca z pozwu wzajemnego (kwota w złotych, cyframi i słownie):	2. Sąd, do którego jest składany pozew wzajemny (nazwa i siedziba sądu, ewentualnie również właściwy wydział)	3. Sygnatura akt	

	SĄD REJONOWY 	
W rubrykach 4.1.1.– 4.2.3. należy podać: imię i nazwisko osoby fizycznej bądź pełną nazwę osoby prawnej albo jednostki organizacyjnej mającej zdolność sądową oraz adres (siedzibę) ze wskazaniem kodu pocztowego, miejscowości, ulicy, numeru domu i lokalu. Strona i jej pełnomocnik mogą również podać numer telefonu.	
4. Dane pozwanych z pozwu głównego składających pozew wzajemny	
4.1.1.  Pozwany, oznaczenie miejsca zamieszkania lub siedziby i adres	4.2.1. Pozwany, oznaczenie miejsca zamieszkania lub siedziby i adres	

		
4.1.2. Pełnomocnik pozwanego	4.2.2. Pełnomocnik pozwanego	

		
4.1.3. Adres pozwanego do doręczeń (jeżeli jest on inny niż miejsce zamieszkania pozwanego) 	4.2.3. Adres pozwanego do doręczeń (jeżeli jest on inny niż miejsce zamieszkania pozwanego)	

		
5. Czy wymieniono wszystkich pozwanych składających pozew wzajemny? (w wypadku odpowiedzi „nie” należy wypełnić i dołączyć formularz DS)	tak*/nie *	
6. Powód (lub powodowie) z pozwu głównego, przeciwko któremu (którym) skierowany jest pozew wzajemny (wymienić imię i nazwisko bądź nazwę podmiotu)	

	

strona 2
7. Żądanie pozwu 
Należy wybrać właściwy rodzaj żądania 7.1 lub 7.2 i wypełnić odpowiednie rubryki. 
	
7.1. Żądanie zasądzenia	Gdy żądanie pozwu jest wnoszone przez więcej niż jednego powoda lub jest skierowane przeciwko więcej niż jednemu pozwanemu, należy wskazać, w jaki sposób sąd ma zasądzić dochodzoną kwotę.	
	solidarnie*/w inny sposób* (wskazać jak)

	
żądana kwota	
	
odsetki	
kwota lub kwoty, od których
naliczane mają być odsetki	
rodzaj odsetek:
- ustawowe* 
- ustawowe za opóźnienie* 
- ustawowe za opóźnienie w transakcjach handlowych*
- umowne* (wskazać wysokość lub sposób obliczania)	
okres, za który należą się odsetki 
(wskazać daty lub opisać – np. do dnia zapłaty)	

	
od	
do	

	

	
7.2. Inne żądanie	      - nakazania określonego zachowania się* 
      - wydania rzeczy*
      - pozostałe*	
Poniżej należy opisać zachowanie, które sąd ma nakazać, lub opisać rzecz, której wydanie ma być nakazane (tak, by wyrok mógł być wykonany), o ile to niezbędne – również wskazać termin wykonania. Jeśli powyżej wskazano „pozostałe” – należy dokładnie wskazać treść takiego żądania.	

	
8. Żądanie zwrotu kosztów procesu	

	
9. Inne wnioski pozwu wzajemnego, o których mowa w art. 187 § 2 kpc (wskazać jakie) 	

	

strona 3

10. Uzasadnienie
Należy wskazać wszystkie fakty, z których wynika, że żądanie pozwu wzajemnego jest zasadne 
(w szczególności należy wskazać umowę, z której roszczenie wynika, obowiązek, którego pozwany wzajemny /powód nie wykonał, i datę wymagalności tego obowiązku). 	

	
11. Wnioski dowodowe	
Należy dokładnie wskazać każdy wnioskowany dowód i wszystkie dane, które są niezbędne, by sąd mógł ten dowód przeprowadzić (np. 
w wypadku dowodów niedołączonych do pisma – wskazać, gdzie i u kogo się znajdują, w wypadku świadków – podać imię, nazwisko oraz adres ze wskazaniem kodu pocztowego, miejscowości, ulicy, numeru domu i lokalu). 	Należy dokładnie wskazać, który z faktów opisanych 
w uzasadnieniu ma zostać stwierdzony przez przeprowadzenie wnioskowanego dowodu.	
11.1.1. Zgłaszany dowód	11.1.2. Fakt podlegający stwierdzeniu	

		

strona 4

11.2.1. Zgłaszany dowód	11.2.2. Fakt podlegający stwierdzeniu	

		
11.3.1. Zgłaszany dowód	11.3.2. Fakt podlegający stwierdzeniu	

		
11.4.1. Zgłaszany dowód	11.4.2. Fakt podlegający stwierdzeniu	

		
12. Czy powyżej zgłoszono wszystkie dowody? 
(w wypadku odpowiedzi „nie” należy wypełnić i dołączyć formularz WD)
Dowody niezgłoszone w pozwie wzajemnym i załączniku WD mogą być w postępowaniu uproszczonym zgłaszane tylko wówczas, gdy strona wykaże, że nie mogła ich powołać wcześniej, lub gdy potrzeba ich powołania wynikła później. 	tak*/nie*	
13. Informacja o mediacji lub innym pozasądowym sposobie rozwiązania sporu
 (należy przedstawić informację, czy strony podjęły próbę mediacji lub innego pozasądowego sposobu rozwiązania sporu, a w przypadku gdy takich prób nie podjęto, wyjaśnienie przyczyn ich niepodjęcia)

	
14. Załączniki (należy wymienić wszystkie dołączone do pozwu dokumenty)	
1) .......... odpisów pozwu wzajemnego i wszystkich załączników,
2) pełnomocnictwo*,
3) dokument lub dokumenty wykazujące upoważnienie do działania w imieniu podmiotu innego niż osoba  fizyczna*,
4) ............

	
15. Imię i nazwisko (czytelne) osoby (lub osób) wnoszącej pozew wzajemny 
oraz podpis	16. Data	

		

strona 5

P O U C Z E N I E

	Pozew wzajemny należy złożyć na urzędowym formularzu:
(A) w sprawach, które podlegają rozpoznaniu w postępowaniu uproszczonym, tj. w sprawach, w których powód dochodzi:
	1) roszczeń wynikających z umów, jeżeli wartość przedmiotu sporu nie przekracza dziesięciu tysięcy złotych, 
	2) roszczeń wynikających z rękojmi lub gwarancji jakości, lub z niezgodności towaru konsumpcyjnego z umową sprzedaży konsumenckiej, jeżeli wartość przedmiotu umowy nie przekracza dziesięciu tysięcy złotych,
	3) roszczeń o zapłatę czynszu najmu lokali mieszkalnych i opłat obciążających najemcę oraz opłat z tytułu korzystania z lokalu mieszkalnego w spółdzielni mieszkaniowej – bez względu na wartość przedmiotu sporu. 
	W sprawach tych również odpowiedź na pozew, sprzeciw od wyroku zaocznego, zarzuty od nakazu zapłaty w postępowaniu nakazowym, sprzeciw od nakazu zapłaty w postępowaniu upominawczym i pisma zawierające wnioski dowodowe należy złożyć na urzędowych formularzach.
	Powództwo wzajemne oraz zarzut potrącenia w postępowaniu uproszczonym są dopuszczalne, jeżeli roszczenia nadają się do rozpoznania w trybie uproszczonym. Powództwo wzajemne nie jest dopuszczalne w postępowaniu nakazowym.
	W postępowaniu uproszczonym jednym pozwem można dochodzić tylko jednego roszczenia. Połączenie kilku roszczeń w jednym pozwie jest dopuszczalne tylko wtedy, gdy wynikają z tej samej umowy lub umów tego samego rodzaju;
(B) w sprawach, w których powód – usługodawca lub sprzedawca dochodzi roszczeń wynikających z umów o:
	1) świadczenie usług pocztowych i telekomunikacyjnych,
	2) przewóz osób i bagażu w komunikacji masowej,
	3) dostarczanie energii elektrycznej, gazu i oleju opałowego,
	4) dostarczanie wody i odprowadzanie ścieków,
	5) wywóz nieczystości,
	6) dostarczanie energii cieplnej,
również wtedy, gdy sprawy te nie podlegają rozpoznaniu w postępowaniu uproszczonym. W powyższych sprawach zarzuty od nakazu zapłaty w postępowaniu nakazowym oraz sprzeciw od nakazu zapłaty w postępowaniu upominawczym również należy złożyć na urzędowych formularzach.
	Formularze dostępne są w budynkach sądów oraz w Internecie pod adresem www.ms.gov.pl.
	Pozew wzajemny należy złożyć w biurze podawczym sądu lub przesłać za pośrednictwem operatora pocztowego.
	Niezachowanie warunków formalnych pisma, które uniemożliwia nadanie mu dalszego biegu, powoduje wezwanie do uzupełnienia braków w terminie tygodniowym. Jeżeli braki nie zostaną w tym terminie uzupełnione, pismo podlega zwrotowi.